Diagnóstico de síndrome de Cushing "ectópica"

Dissertação de mestrado em Medicina (Endocrinologia), apresentado à Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraIntrodução: A síndrome de Cushing é uma entidade rara, associada a uma elevada morbilidade e mortalidade, que resulta da produção excessiva e prolongada de cortisol endógeno. O excesso de cortisol livre em circulação associa-se a uma perda do normal funcionamento do eixo hipotálamo – hipófise – supra-renal e do ritmo circadiano do cortisol. A síndrome de Cushing “ectópica” diz respeito ao hipercortisolismo devido à produção excessiva da hormona adenocorticotrópica (ACTH) por uma grande variedade de tumores extra-hipofisários, sendo responsável por uma percentagem significativa (10 a 20%) dos casos da síndrome de Cushing ACTH – dependentes. Os tumores neuroendócrinos do pulmão são responsáveis pela maioria dos casos, seguidos pelos tumores neuroendócrinos do timo, intestino e pâncreas, e pelos os carcinomas medulares da tiróide e os feocromocitomas. Objectivo: O objectivo deste trabalho consiste numa revisão dos exames complementares usados actualmente no diagnóstico desta entidade, bem como das técnicas subsequentes para a localização da sua origem. Desenvolvimento: A síndrome de Cushing é um distúrbio multissistémico associado a alterações clínicas em praticamente todos os sistemas orgânicos, com gravidade proporcional ao tempo de exposição e intensidade do hipercortisolismo. Perante uma clínica sugestiva é necessário confirmar o hipercortisolismo antes de qualquer tentativa de identificar a causa subjacente. Os exames de primeira linha são a determinação do cortisol nocturno (sérico ou salivar), a determinação do cortisol livre na urina e o teste de supressão com doses baixas de dexametasona. Depois de confirmado o diagnóstico, a determinação dos níveis da hormona adenocorticotrópica permite distinguir entre a síndrome de Cushing ACTH dependente e independente. Alcançado o diagnóstico da síndrome de Cushing associado à produção da hormona adenocorticotrópica é fundamental identificar a origem da sua produção. Para tal são usados vários testes com elevada especificidade, como os testes de supressão com com doses elevadas de dexametasona, o teste de estimulação com a hormona libertadora da corticotropina e o cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores. Os exames imagiológicos, como a Tomografia Computorizada e a Ressonância Magnética, desempenham um papel importante na localização destes tumores. Conclusões: Em geral, isoladamente nenhum exame, laboratorial ou imagiológico, permite o imediato diagnóstico e localização do tumor. O controlo do hipercortisolismo é imperativo, mesmo que a origem permaneça oculta, sendo o tratamento com os inibidores da síntese de cortisol o tratamento de escolha. A suprarrenalectomia bilateral permanece uma alternativa à terapêutica médica.Introduction: Cushing's syndrome is a rare disease associated with high morbidity and mortality. Prolonged and excessive endogenous secretion of cortisol and henceforth excess circulating free cortisol leading to the loss of normal feedback mechanism of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis and deregulates normal circadian rhythm of cortisol secretion. Endogenous hypercortisolism originating from adrenal glands stimulation by adrenocorticotropic hormone produced inappropriately by a variety of extrapituitary tumors, id est ectoptic Cushing’s syndrome, is responsible for a significant proportion of cases of adrenocorticotropic hormone dependent Cushing's syndrome (10 to 20%). Neuroendocrine tumors of the lung are responsible for most cases, followed by thymic tumours, intestine carcinoids, islet cell tumour of the pancreas, medullary thyroid carcinomas and phaeochromocytomas. Objectives: The aim of this study is tp make a review of biochemical tests currently used in the diagnosis of ectopic Cushing’s syndrome and imaging techniques to define the precise location of its origin. Results: Cushing's syndrome is a multisystemic disorder in which excessive glucocorticoid levels cause alterations in virtually every part of the body, presumably in direct proportion to the length of time of exposure to and magnitude of the hypercortisolism. The clinical suspicion provides the stimulus to confirmation of hypercortisolism and must be established before any attempt to identify the underlying cause. The first line screening tests in the study of a suspected hypercortisolism are the late-night cortisol (serum or saliva), the urinary free cortisol and low-dose dexamethasone suppression tests. After the diagnosis of adrenocorticotropic hormone dependent Cushing's syndrome, by measuring plasma adrenocorticotropic hormone levels, is essential to identify the source of its production and further diagnostic tests with high specificity, such as high-dose dexamethasone suppression tests, corticotropin-releasing hormone stimulation test and bilateral inferior petrosal sinus sampling, are the most used in clinical practice. Computed tomography imaging and magnetic resonance imaging play an important role in the diagnostic and location of these tumors. Conclusions: No single test, biochemical and imaging techniques, allows the diagnosis and precise location of these tumours. The control of hypercortisolism is imperative, even though the source remains occult. Treatment with adrenolytic medication is the therapy of choice. Bilateral adrenalectomy remains an alternative to medical treatmen